În câteva cuvinte
Republicanii din SUA analizează posibilitatea de a elimina o schemă de finanțare a programului Medicaid, bazată pe taxe pe furnizori medicali și utilizată de majoritatea statelor. Această măsură ar putea duce la economii federale semnificative, dar ar impacta puternic bugetele statelor și ar putea afecta serviciile medicale.
În 1989, guvernatorul republican al statului New Hampshire, Judd Gregg, se confrunta cu o gaură uriașă în buget pe care nu știa cum s-o acopere. Secretarul său de sănătate a venit cu o soluție: o manevră fiscală despre care aflase, care ar fi forțat Washingtonul să trimită statului milioane de dolari în plus prin fonduri Medicaid. Aceasta a fost numită o taxă pe furnizorii Medicaid, iar New Hampshire a fost printre primele state care au încercat-o.
New Hampshire și-a taxat spitalele și le-a returnat banii sub formă de plăți mai mari pentru îngrijirea pacienților Medicaid. Pe hârtie, taxa a umflat cheltuielile statului cu Medicaid, permițându-i să colecteze mai multe fonduri de cofinanțare de la guvernul federal. „A fost o modalitate prin care statul, practic, a păcălit guvernul federal, în lipsa unui termen mai bun”, a declarat recent Gregg.
Ceea ce a început ca o bugetare creativă în New England s-a transformat, în decurs de patru decenii, într-un pilon al finanțării Medicaid, programul de asigurări pentru săraci care acoperă 72 de milioane de americani. Fiecare stat, cu excepția Alaskăi, are cel puțin o astfel de taxă. În unele state, taxele pe furnizori și plățile aferente aduc peste o treime din finanțarea federală totală pentru program.
La mult timp după ce aceste taxe s-au înrădăcinat, republicanii din Congres iau acum în considerare limitarea sau eliminarea lor ca o modalitate de a realiza reducerile drastice ale cheltuielilor federale propuse în bugetul Camerei Reprezentanților. Dacă ar face acest lucru, ar economisi guvernului federal aproximativ 600 de miliarde de dolari în următorul deceniu, o mare parte din cele 880 de miliarde de dolari în reduceri pe care comitetul Camerei care supraveghează Medicaid a fost însărcinat să le găsească.
Schimbarea ar putea lovi cel mai puternic unele state conduse de republicani, deoarece bugetele lor Medicaid tind să fie mai dependente de strategia taxelor pe furnizorii medicali.
Chiar și așa, ideea a câștigat teren printre think tank-urile conservatoare și republicanii din Congres, care au descris recent plățile ca fiind „șiretlicuri”, „escrocherii” și chiar „spălare de bani”.
Brian Blase, președintele Paragon Institute, afirmă că este o modalitate prin care statul „practic, creează bani federali din nimic”. El analizează unele dintre cele mai elaborate moduri în care statele exploatează această portiță. În Arizona, legislatorii au stabilit în 2020 o taxă pe spitale care le-a permis să crească plățile spitalicești cu peste 1 miliard de dolari, fără a cheltui fonduri suplimentare din partea statului. Blase încurajează parlamentarii să reformeze sistemul ca parte a proiectului lor de lege bugetară.
În forma sa cea mai simplă, manevra fiscală funcționează astfel: atunci când un pacient Medicaid merge la spital, guvernul federal și statul împart de obicei costurile. Raportul variază de la un stat la altul, în funcție de cât de sărac este statul, dar guvernul federal plătește adesea în jur de 60 la sută din factură. Statele care folosesc taxe pe furnizori pentru a obține mai mulți bani încep de obicei prin a plăti spitalelor mai mult. Dacă guvernul federal plătește 60 la sută și statul 40 la sută, atunci când un stat crește o plată la 1.030 de dolari de la 1.000 de dolari, guvernul federal contribuie cu 618 dolari în loc de 600.
Prin taxă, statul poate câștiga bani pentru el însuși, crescând în același timp plata către spital. Chiar dacă statul ar rambursa integral spitalului suma taxei, ar rămâne cu un mic excedent, deoarece noii bani federali acoperă mai mult decât diferența.
Medicaid cheltuiește 870 de miliarde de dolari anual, astfel încât statele pot genera zeci sau sute de milioane de dolari în acest mod.
De-a lungul timpului, pe măsură ce regulile au devenit mai complicate și consultanții au dezvoltat noi strategii, mecanismele de finanțare au devenit mai complexe, iar banii au devenit mai greu de urmărit. Dar măsurătorile arată că contribuția federală totală a crescut chiar dacă ratele oficiale de cofinanțare nu s-au schimbat.
Guvernul nu știe exact câți bani au strâns statele cu aceste taxe și strategii conexe. Agențiile responsabile pentru program nu urmăresc toate veniturile asociate cu taxele pe furnizori.
Timp de ani de zile, utilizarea taxelor pe furnizorii în New Hampshire a fost descrisă deschis ca fiind „Mediscam” de către oficialii statului. În alte state, există eufemisme mai puțin colorate, cum ar fi „taxă și cofinanțare” în Maine. „Maximizarea Medicaid” a fost un termen răspândit la începutul anilor 2000, când taxele începeau să prindă contur.
Guvernul federal permite statelor să aibă taxe pe furnizori atâta timp cât acestea nu depășesc un anumit procent, destinat să fie aplicat tuturor furnizorilor dintr-o categorie – nu doar ca un câștig neașteptat pentru un spital care tratează un număr mare de pacienți Medicaid. Cu aprobarea guvernului, există acum 19 tipuri diferite de furnizori de servicii medicale care pot fi impozitați, nu doar spitale, ci și stomatologi și chiar chiropractori, și numeroase modalități aprobate de a le plăti înapoi.
„Este absolut legal și asta e problema”, a declarat Rodney Whitlock, vicepreședinte la McDermott+ Consulting și fost membru al personalului republican al Senatului, care a lucrat la limitarea taxelor pe furnizori în anii 2000, cu succes limitat.
Propunerile care circulă pe Capitol Hill de a interzice taxele nu includ prevederi pentru a înlocui banii pierduți cu noi surse de finanțare, ceea ce ar lăsa unele state cu găuri mari în bugetele lor Medicaid. În unele locuri, peste o treime din cheltuielile federale cu Medicaid ar dispărea. Pentru a se adapta la mai puțini bani, unele ar reduce probabil acoperirea Medicaid pentru adulții apți de muncă. Altele ar reduce plățile către spitale și casele de bătrâni, sau ar căuta reduceri în alte părți ale bugetului statului, cum ar fi educația publică. Câteva ar putea crește taxele.
„Dacă iei acești bani, aceasta este o decizie politică”, a declarat Robin Rudowitz, director al programului Medicaid la KFF, un grup de cercetare în domeniul sănătății. „Nu este o problemă de combatere a fraudei”.
Guvernul federal cheltuiește de obicei o cotă mai mare în statele mai sărace, care tind să fie în Sud, iar multe dintre statele care riscă să piardă cel mai mult din cauza acestei politici sunt conduse de republicani.
Deoarece nu există estimări federale precise ale efectelor taxei, o echipă de cercetători a adunat date din diverse surse pentru a oferi calcule aproximative despre câți bani generează statele în prezent cu aceste taxe.
Folosind ipoteze conservatoare, analiza a constatat că schimbarea ar putea însemna o gaură bugetară de cel puțin 2,7 miliarde de dolari pentru Carolina de Sud anul viitor – aproximativ o treime din ceea ce a cheltuit programul Medicaid acolo anul trecut. În Mississippi, unde programul Medicaid depinde, de asemenea, în mare măsură de taxele pe furnizori, statul ar putea pierde aproximativ 2,1 miliarde de dolari în fonduri federale, aproximativ 37% din ceea ce statul primește de obicei de la guvernul federal.
Alte reduceri pe care parlamentarii le iau în considerare – cum ar fi reducerea cheltuielilor pentru extinderea Medicaid din Obamacare – ar tăia mai disproporționat din statele mai bogate conduse de democrați. Dar aceste politici s-ar putea să nu aibă același apel retoric ca „reprimarea taxelor pe furnizori”.
Guvernul federal a încercat și a eșuat în repetate rânduri să elimine taxele pe furnizori, atât sub democrați, cât și sub republicani. În 2006, oficialii federali au încercat să facă acest lucru prin reglementare, iar Congresul a blocat în mare măsură efortul în fața lobby-ului din partea guvernatorilor și spitalelor. În anii 2010, președintele Obama a emis două bugete care propuneau limitări ale utilizării lor, dar Congresul a refuzat să urmărească ideea.
Spitalele continuă să descurajeze Congresul să facă reduceri. „Pentru cei de acolo care sugerează în mod specific că acestea sunt ilegitime, nimic nu poate fi mai departe de adevăr”, a declarat Stacey Hughes, vicepreședinte executiv al American Hospital Association. „Aceste plăți suplimentare sunt verificate și trec printr-un control regulatoriu semnificativ”.
Agențiile de supraveghere guvernamentală au produs, de asemenea, rapoarte detaliate și recomandări pentru reformă. Un raport din 2020 a estimat că statele, în medie, foloseau taxele pentru a determina guvernul federal să plătească încă 5% din facturile lor Medicaid. O investigație din 2018 a recomandat guvernului să „reevalueze” regulile actuale. Administrația Biden a creat o reglementare care interzice acordurile de pooling care mută fonduri pentru a se asigura că toate spitalele își recuperează banii din taxa pe furnizori. Aceasta nu va intra în vigoare până în 2028. Administrația Trump lucrează la o reglementare care ar putea limita unele taxe Medicaid, dar limbajul complet nu a fost încă făcut public.
„Asta e întreaga problemă cu această discuție: trebuia s-o avem la începutul anilor '90”, a spus Andy Schneider, un fost membru al personalului democratic al Congresului, care acum este profesor de cercetare în politici publice la Georgetown.
După mandatul său de guvernator al statului New Hampshire, Judd Gregg a fost ales în Senat și a ajuns să prezideze comitetul de buget de acolo. Când a întâlnit pentru prima dată taxele pe furnizorii Medicaid ca guvernator, statul său se afla într-o criză fiscală profundă. Când a ajuns în Congres, a început să le vadă altfel. Dar ele s-au înrădăcinat atât de mult încât au devenit dificil de reformat.
„La acea vreme, eram fericit să păcălesc guvernul federal pentru că eram în criză”, a spus el. „Am presupus întotdeauna că va dispărea. Nu a dispărut. A continuat și a devenit un fapt împlinit care a continuat la nesfârșit”.
