În 1989, guvernatorul republican al New Hampshire, Judd Gregg, se confrunta cu o gaură bugetară masivă pe care nu știa cum să o acopere. Secretarul său pentru sănătate a venit cu o soluție: o manevră fiscală despre care aflase pe căi informale și care ar fi forțat Washingtonul să trimită statului milioane de dolari în plus din fonduri Medicaid. Era vorba despre o taxă pe furnizorii Medicaid, iar New Hampshire a fost printre primele state care au încercat-o.

New Hampshire a taxat spitalele și le-a returnat banii sub formă de plăți mai mari pentru îngrijirea pacienților Medicaid. Pe hârtie, taxa a umflat cheltuielile statului pentru Medicaid, permițându-i să colecteze mai multe fonduri de cofinanțare de la guvernul federal. „A fost o modalitate prin care statul practic juca sistemul federal, în lipsa unui termen mai bun”, a declarat recent domnul Gregg.

Ceea ce a început ca o bugetare creativă în New England s-a transformat, pe parcursul a patru decenii, într-un pilon al finanțării Medicaid, programul de asigurări pentru săraci care acoperă 72 de milioane de americani. Toate statele, cu excepția Alaskăi, folosesc cel puțin o astfel de taxă. În unele state, taxele pe furnizori și plățile aferente aduc mai mult de o treime din finanțarea federală totală pentru program.

La mult timp după ce aceste taxe au devenit înrădăcinate, republicanii din Congres iau în considerare acum reducerea sau eliminarea lor ca o modalitate de a atinge reducerile drastice ale cheltuielilor federale propuse în bugetul Camerei Reprezentanților. Dacă ar face acest lucru, ar economisi guvernului federal aproximativ 600 de miliarde de dolari în următorii zece ani, o parte importantă din cele 880 de miliarde de dolari în reduceri pe care comitetul Camerei care supraveghează Medicaid a fost însărcinat să le găsească.

O analiză recentă arată că această schimbare ar putea afecta cel mai puternic unele state conduse de republicani, deoarece bugetele lor pentru Medicaid tind să se bazeze mai mult pe strategia taxei pe furnizorii medicali. Chiar și așa, ideea a câștigat teren în rândul think-tank-urilor conservatoare și al republicanilor din Congres, care au descris recent aceste plăți ca fiind „șiretlicuri”, „escrocherii” și chiar „spălare de bani”.

„Este un mod prin care statul practic creează bani federali din nimic”, a spus Brian Blase, președintele Paragon Institute și autorul unui studiu recent care analizează unele dintre cele mai elaborate moduri în care statele exploatează această portiță. În Arizona, legislatorii au stabilit o taxă pe spitale în 2020, care a permis creșterea plăților către spitale cu peste 1 miliard de dolari, fără a cheltui fonduri suplimentare din partea statului.

În forma sa cea mai simplă, manevra fiscală funcționează astfel: când un pacient Medicaid merge la spital, guvernul federal și statul împart de obicei costurile. Raportul variază de la stat la stat, în funcție de cât de sărac este statul, dar guvernul federal plătește adesea în jur de 60% din factură. Statele care folosesc taxe pe furnizori pentru a obține mai mulți bani încep de obicei prin a plăti spitalele mai mult. Dacă guvernul federal plătește 60%, iar statul 40%, atunci când un stat crește o plată la 1030 de dolari de la 1000 de dolari, guvernul federal contribuie cu 618 dolari în loc de 600.

Cu această taxă, statul poate de fapt să câștige bani, în timp ce crește și plata spitalului. Chiar dacă statul ar rambursa integral spitalului suma taxei, ar rămâne cu un surplus, deoarece noile fonduri federale acoperă cu mult diferența.

Medicaid cheltuiește 870 de miliarde de dolari anual, astfel încât statele pot genera zeci sau sute de milioane de dolari în acest fel. De-a lungul timpului, pe măsură ce regulile au devenit mai complicate și consultanții au dezvoltat noi strategii, mecanismele de finanțare au devenit mai complexe, iar banii au devenit mai greu de urmărit. Dar măsurătorile arată că contribuția federală totală a crescut, chiar dacă ratele oficiale de cofinanțare nu s-au schimbat.

Guvernul nu știe exact câți bani au strâns statele cu aceste taxe și strategiile aferente. Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS), care plătesc partea federală a programului, nu urmăresc toate veniturile asociate cu taxele pe furnizori. Nici Comisia Consultativă privind Plățile Medicaid (MACPAC) nu face acest lucru.

Ani de zile, utilizarea taxelor pe furnizori în New Hampshire a fost descrisă deschis ca „Mediscam” (escrocherie Medicaid) de către oficialii statului. În alte state, există eufemisme mai puțin colorate, cum ar fi „tax and match” (taxă și cofinanțare) în Maine. „Maximizarea Medicaid” era un termen răspândit la începutul anilor 2000, când taxele începeau să prindă contur.

Guvernul federal permite statelor să aibă taxe pe furnizori atâta timp cât acestea nu depășesc un anumit procent, menit să fie aplicat tuturor furnizorilor dintr-o categorie – nu doar ca un beneficiu neașteptat pentru un spital care tratează un număr mare de pacienți Medicaid. Cu binecuvântarea guvernului, există acum 19 tipuri diferite de furnizori de asistență medicală care pot fi taxați, nu doar spitale, ci și stomatologi și chiar chiropracticieni, precum și numeroase moduri aprobate de a le rambursa fondurile.

„Este absolut legal, și aceasta este problema”, a spus Rodney Whitlock, vicepreședinte la McDermott+ Consulting și un angajat republican al Senatului de lungă durată, care a lucrat la eforturi repetate, în mare parte nereușite, de a limita aceste taxe.

Propunerile care circulă pe Capitol Hill de a interzice taxele nu includ prevederi pentru a înlocui fondurile pierdute cu noi surse de finanțare, ceea ce ar lăsa unele state cu găuri mari în bugetele lor Medicaid. În unele locuri, peste o treime din cheltuielile federale pentru Medicaid ar dispărea. Pentru a se adapta la mai puțini bani, unii ar reduce probabil acoperirea Medicaid pentru adulții apți de muncă. Alții ar reduce plățile către spitale și căminele de bătrâni, sau ar căuta reduceri în alte părți ale bugetului statului, cum ar fi educația publică. Câțiva ar putea mări taxele.

„Dacă luați acești bani, este o decizie politică”, a declarat Robin Rudowitz, directorul programului Medicaid la KFF, un grup de cercetare în sănătate. „Nu este o chestiune de a combate frauda”.

Guvernul federal cheltuiește de obicei o cotă mai mare în statele mai sărace, care tind să fie în Sud, iar multe dintre statele care ar avea cel mai mult de pierdut de pe urma politicii sunt guvernate de republicani.

Deoarece nu există estimări federale precise ale efectelor taxei, o echipă de cercetători de la The Hilltop Institute de la Universitatea din Maryland-Baltimore County a adunat date din diverse surse pentru a oferi calcule aproximative despre câți bani generează aceste taxe în prezent pentru state.

Folosind ipoteze conservative, analiza a constatat că schimbarea ar putea însemna o gaură bugetară de cel puțin 2,7 miliarde de dolari pentru Carolina de Sud anul viitor – aproximativ o treime din cât a cheltuit programul Medicaid acolo anul trecut. În Mississippi, unde programul Medicaid depinde, de asemenea, puternic de strategia taxei pe furnizori, statul ar putea pierde aproximativ 2,1 miliarde de dolari în fonduri federale, aproximativ 37% din cât primește statul de obicei de la guvernul federal.

Alte reduceri luate în considerare de legislatori – cum ar fi reducerea cheltuielilor pentru extinderea Medicaid prin Obamacare – ar afecta mai disproporționat statele mai bogate conduse de democrați. Dar aceste politici ar putea să nu aibă același apel retoric precum combaterea taxelor pe furnizori.

Guvernul federal a încercat în mod repetat și a eșuat să elimine taxele pe furnizori, atât sub democrați, cât și sub republicani. În 2006, oficialii federali au încercat să facă acest lucru prin reglementare, iar Congresul a blocat în mare parte efortul sub presiunea lobby-ului din partea guvernatorilor și spitalelor. În anii 2010, președintele Obama a prezentat două bugete care propuneau limite asupra utilizării lor, dar Congresul a refuzat să urmeze ideea.

Spitalele continuă să descurajeze Congresul să facă reducerile. „Pentru cei care sugerează că acestea sunt ilegitime, nimic nu poate fi mai departe de adevăr”, a declarat Stacey Hughes, vicepreședinte executiv al American Hospital Association. „Aceste plăți suplimentare sunt verificate și trec printr-un control regulatoriu semnificativ”.

Agențiile guvernamentale de supraveghere au produs, de asemenea, rapoarte detaliate și recomandări pentru reformă. Un raport al Government Accountability Office (GAO) din 2020 a estimat că statele, în medie, foloseau taxele pentru a determina guvernul federal să plătească un plus de 5% din facturile lor Medicaid. O investigație a Oficiului Inspectorului General (OIG) din 2018 a recomandat ca guvernul să „reevalueze” regulile actuale. Administrația Biden a creat o reglementare care interzice aranjamentele de centralizare a fondurilor care mută fonduri pentru a se asigura că toate spitalele primesc înapoi banii din taxa pe furnizori. Aceasta nu intră în vigoare decât în 2028. Administrația Trump lucrează la o reglementare care ar putea limita unele taxe Medicaid, dar textul integral nu a fost încă făcut public.

„Aceasta este întreaga problemă cu această conversație: ar fi trebuit să o avem la începutul anilor '90”, a spus Andy Schneider, un angajat democrat de lungă durată al Congresului, care este acum profesor de cercetare în politici publice la Georgetown.

După mandatul său de guvernator al New Hampshire, domnul Gregg a fost ales în Senat și a ajuns să prezideze comitetul bugetar acolo. Când a întâlnit pentru prima dată taxele pe furnizorii Medicaid ca guvernator, statul său se afla într-o criză fiscală profundă. Când a ajuns în Congres, a început să le vadă diferit. Dar acestea s-au înrădăcinat atât de mult încât au devenit dificil de reformat.

„La vremea respectivă, am fost fericit să joc sistemul federal pentru că eram în criză”, a spus el. „Întotdeauna am presupus că va dispărea. Nu s-a întâmplat. A continuat și a devenit un fait accompli care a mers mai departe și mai departe.”